W Szpitalu Uniwersyteckim w Clermont-Ferrand opieka u schyłku życia wypełniona jest smakowitymi przyjemnościami. A badania nad mózgiem potwierdzają, dlaczego jest to dobre zakończenie.
Ta historia pierwotnie ukazała się w numerze Taste czasopisma Popular Science. Obecni prenumeratorzy mogą uzyskać dostęp do całego wydania cyfrowego tutaj lub kliknąć tutaj, aby zamówić nową prenumeratę.
Święta Bożego Narodzenia niewiele znaczyły dla 50-letniego mężczyzny cierpiącego na chorobę neurodegeneracyjną, która uniemożliwiła mu przeżuwanie i połykanie. Jedzenie, dostarczane przez rurkę prosto do żołądka, nie dawało mu ukojenia. Virginie Guastella nie mogła znieść widoku tego człowieka tak bardzo odsuniętego od zabawy. Rozcieńczyła więc odrobinę czerwonego wina i upuściła na jego język. Nie tyle, żeby mógł przełknąć, tylko tyle, żeby nasycić jego kubki smakowe i zapalić ośrodki przyjemności w mózgu. Wiedziała, że te święta będą prawdopodobnie jego ostatnimi, i chciała, żeby choć raz jeszcze miał coś, co pokocha. Uśmiechnął się, spojrzał na Guastella i powiedział: „Znowu?”. Ona mu pobłażała. Jak mogłaby tego nie zrobić?
Guastella nie była ani rodziną, ani przyjaciółką. Była jego lekarzem, a konkretnie szefem oddziału opieki paliatywnej w Szpitalu Uniwersyteckim w Clermont-Ferrand (CHU), publicznym centrum medycznym w południowo-środkowej Francji. W Clermont-Ferrand, otoczonym przez słynne regiony winiarskie Bordeaux, Sancerre i Dolinę Loary, znajduje się sześć uniwersytetów, łańcuch gór wulkanicznych, czarna katedra zbudowana z lawy oraz prawdopodobnie jedyna na świecie szpitalna winiarnia, której jedynym celem jest niesienie radości pacjentom cierpiącym z powodu bólu lub będącym u kresu życia. Guastella uruchomił tę usługę kilka lat temu i od tego czasu stała się ona hitem, uwielbianym przez pacjentów, personel i wielu winiarzy, którzy ofiarowują skrzynkę za skrzynką. Jest to żywy dowód na przemieniającą moc przyjemności zmysłowych.
Najnowsze odkrycia w dziedzinie neuronauk wskazują, że pani doktor ma rację. Przez lata hedonistyczne ścieżki w mózgu – nasze centrum nagrody – były bardziej kojarzone z poczuciem winy lub nadużyciem. Jednak coraz więcej dowodów wskazuje na to, że nasze poczucie spełnienia, a nawet chęć do życia, są ściśle związane z aktywacją tego obszaru przyjemności. Szczególnie wino może rozświetlać naszą szarą masę w sposób, który spełnia nas na wielu poziomach, nasycając nasze zmysły pysznymi smakami i aromatami, łącząc nas z innymi i ułatwiając chwile, które dają nam siłę i pocieszenie.
Jednak pyszne jedzenie – nie mówiąc już o alkoholu – przy łóżku umierającego pacjenta jest zwykle lekceważone przez władze. Na tace w jadalni trafiają zazwyczaj produkty tanie, łatwe w przygotowaniu i niewymagające żucia. Zapewnienie czystej satysfakcji z satysfakcjonującego posiłku nie jest zadaniem systemów opieki zdrowotnej.
Guastella przyjmuje przeciwne podejście, przedkładając człowieczeństwo nad ekonomię. Obecnie lata skomplikowanych badań prowadzą naukowców zajmujących się neuronauką, psychologią i opieką paliatywną do prostej prawdy o końcu życia, która być może była oczywista od samego początku: Proste przyjemności mogą przyczynić się do szczęśliwszego zakończenia.
Latem w ogródku ziołowym na balkonie przy kuchni na oddziale opieki paliatywnej w CHU rosną cztery rodzaje mięty. Rosną też pomidory koktajlowe. Po drugiej stronie korytarza, w schludnym gabinecie Guastelli pachnie kwiatami pomarańczy, a okno od podłogi do sufitu wychodzi na cichy dziedziniec. Na tle jej białego fartucha laboratoryjnego szpanerskie kolczyki i sandały na klinowym obcasie wyglądają jak subtelne deklaracje, że chce tchnąć życie w opiekę medyczną.
Guastella dołączyła do CHU w 2003 roku jako lekarz opieki paliatywnej i dowiedziała się, jak wiele więcej można dać pacjentom poza lekami przeciwbólowymi: opiekę, czas, rozmowę, drobne przysmaki. Przytacza francuskie wyrażenie les carottes sont cuites („marchewki są ugotowane”). Oznacza ono, że nic więcej nie można zrobić. Dla Guastelli marchewka nigdy nie jest ugotowana. „W opiece paliatywnej zawsze jest coś do zaoferowania” – mówi.
Czasami ta ofiara miała postać alkoholu. Pielęgniarka mogła przemycić komuś odrobinę whisky. Oddział opieki paliatywnej podawał pacjentom wino lub szampana na specjalne święta. Ale Guastella była przerażona tym, co uchodziło za wino – i to w plastikowych butelkach. Nawet dziś jej zielone oczy rozszerzają się, gdy wspomina swoją reakcję: „Ogłupienie!” – mówi, podnosząc ręce do góry. Odmówiła podawania go swoim pacjentom. „Nie ma takiej możliwości” – powiedziała z ostatecznością. Plastik był niegodny. Brzydki. Podważał przyjemność, jaką miał dawać napój. „Dlaczego, ponieważ jesteś hospitalizowany, musisz przestać robić to, co dobre?
W 2013 r. kolega przedstawił ją Catherine Le Grand-Sébille, wówczas antropolożce ze Szkoły Medycznej Uniwersytetu w Lille, która badała nasz związek z winem – także u schyłku życia. W ciągu ostatnich kilku lat Le Grand-Sébille przeprowadziła 200 wywiadów z lekarzami i innym personelem medycznym, opiekunami niemedycznymi, rodzinami i pacjentami na temat zachowania przyjemności zmysłowych. Lekarze mówili o tym, jak ważne jest odstawienie leków, które stępiają podniebienie, kiedy lek przestaje być przydatny. Pacjenci mówili, że chcieliby mieć wina, którymi delektowali się przez całe życie. Studentka pielęgniarstwa uznała za nadużycie władzy zabranianie nonagentowi, który prowadzi pełne, niezależne życie, wypicia kieliszka tylko dlatego, że „nie robi się tego” w warunkach szpitalnych.
W tym czasie Guastella została już szefową oddziału opieki paliatywnej w CHU. Zwróciła się do dyrektora swojego oddziału z pomysłem założenia winiarni dla pacjentów w stanie terminalnym. Odpowiedź była natychmiastowa – tak. Nie chodziło o bar ze stołkami i barmanem, o który prosiła Guastella, ale raczej o magazyn dobrych butelek, które mogłaby z dumą podawać. Za około 800 euro kupiła armoire a vin, szafę na wino z kontrolowaną temperaturą, a pieniądze przekazała na wsparcie programów szpitalnych i wolontariuszy. O akcji zaczęto głośno mówić. Kilku winiarzy podarowało skrzynki i od tej pory pacjenci mogą się napić wina z prawdziwych butelek, nalewanego do prawdziwych kieliszków. Szafka jest zawsze pełna, a w szafie jest jeszcze kilkadziesiąt butelek. Jest szampan na specjalne uroczystości, a nawet mocne trunki na okazjonalny letni poncz. „Nie chcę, aby pacjenci dużo pili” – mówi Guastella. Chce tylko pomóc im zachować poczucie normalności i godności”.
Tak jest. Weźmy na przykład François, pacjenta, który w wieku 73 lat umierał na raka nerki. Wkrótce po przybyciu do CHU zaczęło mu wracać poczucie smaku i powiedział żonie, że chciałby napić się wina. „Powiedział, że chciałby napić się dobrego czerwonego” – opowiada. Pewnego dnia na jego obiad przywieziono właśnie takie wino. Kiedy je wypił, oczy mu się zaświeciły. „W tym momencie mój mąż nie był już pacjentem” – mówi. „Znowu odnalazł swoje człowieczeństwo i swoją godność”. Na oddziale opieki paliatywnej CHU jest dziennik wypełniony takimi historiami.
Guastella kierowała się swoim instynktem, kiedy po raz pierwszy przybyła do CHU w 2003 roku. Jednak w tym czasie naukowcy dokonali już kluczowych odkryć dotyczących systemów regulujących to, co neuronaukowcy nazywają naszymi pragnieniami i upodobaniami. Pragnienia obejmują nasze potrzeby przetrwania – jedzenie, picie, sen. Upodobania obejmują konkretne sposoby, w jakie zaspokajamy te potrzeby – ulubione potrawy, napoje, a nawet określoną poduszkę. Innymi słowy, to, co neuronaukowcy nazywają „pragnieniami”, jest tak naprawdę naszymi potrzebami, a to, co nazywają „upodobaniami”, sprawia, że jesteśmy szczęśliwi.
Oczywiście, te przyjemności nie są naszym jedynym źródłem zadowolenia. Naukowcy i filozofowie wyróżniają dwa rodzaje szczęścia: eudajmoniczne i hedoniczne. Pierwsze z nich wiąże się z nadawaniem życiu sensu – naszymi wartościami, zasadami, które wyznajemy. To drugie sprawia, że jest ono znośne: wino, czekolada, perfumy. Są to przyjemności, które zaspokajają nasze pragnienia. Okazuje się jednak, że są one bardziej złożone niż tylko pragnienie posiadania smakołyków.
XX wieku neurobiolodzy uważali, że dopamina, neuroprzekaźnik związany z nagrodami, jest wyzwalana przez rzeczy, które lubimy – że sięgamy po słodycze ze względu na doznania, jakie wywołuje ich spożycie. Jednak seria badań przeprowadzonych przez Kenta Berridge’a, psychologa i neuronaukowca z Uniwersytetu Michigan, i współpracowników wykazała, że po zmniejszeniu ilości dopaminy u szczurów, zwierzęta lubiły słodycze tak samo jak wtedy, gdy przekaźnik był aktywny (szczury mają specyficzny rytm języka i wyraz twarzy, gdy chrupią słodkie jedzenie), co sugeruje, że nie szukały one słodyczy tylko dla pobudzenia. W 1989 r. Berridge i Terry Robinson, inny neurobiolog z UM, odkryli, że kiedy substancja chemiczna została całkowicie zablokowana u szczurów, przestały one dobrowolnie jeść i pić, ale nadal lubiły słodycze. „Trzeba było utrzymywać je przy życiu, jak w szpitalu, podając im sztuczne pożywienie” – mówi Berridge. Ale gdy tylko podano im jedzenie, jadły jak zwykle. Lubiły jedzenie, tylko go nie szukały. Odstawienie dopaminy odebrało im chęć do życia.
To zaskakujące odkrycie skłoniło Berridge’a i Susanę Peciña, ówczesną studentkę, do dalszych poszukiwań. W 2003 r. opublikowały one w Journal of Neuroscience wyniki badań, z których wynika, że gryzonie z dodatkowym poziomem dopaminy preferowały słodkie nagrody, ale to, jak bardzo je lubiły – ponownie, mierząc na podstawie ich mimiki i stylu jedzenia – pozostawało bez zmian. Kilka lat później dokonali naprawdę niezwykłego odkrycia, wstrzykując opioidy do niewielkiego obszaru mózgu zwanego jądrem akumbrii. Ilekroć oni i inni badacze próbowali tego dokonać w innych rejonach mózgu, odruch „chcenia” był stymulowany. Tym razem jednak szczury wykazywały zwiększony poziom przyjemności z jedzenia. Bardziej im smakowało. Następnie duet odkrył więcej hedonicznych punktów zapalnych – jak nazwali je Berridge i Peciña, obecnie profesor psychologii na UM – które razem tworzą obwód, który wydaje się potęgować przyjemność. Wino na przykład aktywuje obwody hedoniczne, a ta aktywacja potęguje błogość.
Od tamtego czasu Berridge i inni badacze starają się zidentyfikować obszary, które odpowiadają za odczuwanie tych wzlotów. Według artykułu opublikowanego na początku 2021 roku w Behavioural Brain Research, na przykład centralne jądro migdałka stymuluje pożądanie, ale nie lubienie. A obwody odpowiedzialne za lubienie i pragnienie nie tylko zajmują różne obszary, ale też inaczej funkcjonują. Jak mówi Berridge, lubienie łatwo jest zakłócić. Przechodzimy do innego ulubionego posiłku. Latem wybieramy rześkie białe wino, a zimą czerwone o mocnym smaku. Pragnienie jest o wiele mniej elastyczne, wyjaśnia Berridge, prawdopodobnie dlatego, że pomaga nam utrzymać się przy życiu. Musimy chcieć jeść, musimy chcieć się rozmnażać. W przeciwnym razie umrzemy i wyginiemy. To, że lubimy jedzenie czy seks, jest dodatkową korzyścią.
W związku z tym nasuwa się pytanie: Po co w ogóle mieć upodobania? Dlaczego tak wiele satysfakcji daje nam soczysta brzoskwinia lub kieliszek pinot noir, skoro tak naprawdę, aby utrzymać się przy życiu, musimy tylko chcieć jeść i pić? Neuronauki nie znają jeszcze odpowiedzi na to pytanie, ale mają pewną dominującą teorię. „Może dlatego, że służy to poszerzeniu celów naszych pragnień” – proponuje Berridge. Po tym, jak ludzie odkryli alkohol, zaczęli się zastanawiać, jak celowo fermentować, by kontrolować proces i uczynić go bardziej wystawnym. Nie potrzebujemy gorzałki, by przeżyć, ale świadomość, że ją lubimy, rozszerza nasze możliwości zaspokajania pragnienia.
Tak jak podstawowa potrzeba przetrwania, jaką jest pragnienie jedzenia, prowadzi do polubienia go, tak samo przyjemność może spowodować uruchomienie instynktów przetrwania. Badania przeprowadzone w 2001 roku przez Berridge’a i Cindy Wyvell, doktorantkę w jego laboratorium, wykazały, że pożądanie może być wywoływane przez bodźce sensoryczne. „Większość rzeczy, które wywołują upodobanie, wywołuje również pożądanie” – mówi Berridge. To właśnie dlatego zapach świeżo upieczonego chleba może sprawić, że nagle zaczynamy łaknąć – przypadkowe upodobanie aktywuje pierwotną potrzebę. Proces ten jest również widoczny w tym, co dzieje się, gdy pozbawiamy się przyjemności. Anhedonia, czyli niezdolność do odczuwania przyjemności, jest częstym objawem depresji. Może prowadzić do myśli samobójczych. Jest to stan umysłu, z którym Guastella często się spotyka. „Jeśli nie potrafimy zapewnić pacjentom przyjemności życia, zaczynają się zastanawiać nad eutanazją” – mówi. Jednak związek między lubieniem a pragnieniem oznacza, że niewielka przyjemność, taka jak wino, może pomóc w pozbyciu się anhedonii – jest to ewolucyjny geniusz, którego zespół Guastelli był wielokrotnie świadkiem. Zjawisko to zainspirowało Guastellę i jego zespół do dodania na przestrzeni lat większej ilości wrażeń zmysłowych, takich jak degustacje kawioru i francuskich ciastek.
Severine, pacjentka, u której w wieku 30 lat zdiagnozowano chłoniaka, trafiła na oddział Guastelli, kiedy lekarze uznali, że nic więcej nie mogą zrobić. Pomagała tam w robieniu naleśników z innymi pacjentami i jadła posiłki z prawdziwych naczyń. Jej chłopak, Benoit, popijał przy jej łóżku lampkę wina. „Nie czuje się, że jest się w szpitalu” – mówi, a jej rokowania przekroczyły się o kilka lat. Nikt nie jest w stanie powiedzieć, czy jej upodobania aktywowały jej pragnienie – czy małe chwile przyjemności przywróciły jej chęć do życia – ale osobom z jej otoczenia wydaje się, że tak właśnie jest. „To cud, że ona jeszcze żyje” – mówi Benoit.
Domaine Haut Moulin d’Éole rozciąga się na obszarze 100 akrów w Beauvoisin, małej wiosce liczącej około 5 tys. mieszkańców w południowej Francji. Czterej bracia Rouvin odziedziczyli winnicę po swoim ojcu, który w 2002 roku przeżył udar mózgu, po którym był częściowo sparaliżowany, ale nadal mógł cieszyć się codziennym kieliszkiem wina. Jednak w 2015 r. postępujący Alzheimer zaburzył jego zdolność połykania i lekarz zalecił mu zaprzestanie picia. „Zapytał synów: „Jeśli nie piję wina, to dlaczego tu jestem? Zmarł tydzień później. Kiedy więc jeden z braci, Fréderic, usłyszał w radiu o winiarni Guastelli, od razu postanowił przekazać darowiznę. „Uważamy, że to normalne, aby pomagać ludziom u kresu ich życia” – powiedział podczas lunchu, gdy kostki lodu brzęczały w szklance różowego wina. Bracia nie wierzą, że to właśnie wino utrzymywało ich ojca przy życiu, ale łatwo sobie wyobrazić, jak odebranie mu go mogło osłabić jego poczucie celu. „Wino to życie” – zauważa Annie, pacjentka oddziału opieki paliatywnej CHU. „Wszyscy o tym wiedzą”.
Na początku tego roku lekarze z University of Malaya w Kuala Lumpur w Malezji starali się wyjaśnić, co dokładnie decyduje o dobrym zakończeniu życia. Zapytali 15 pacjentów objętych opieką paliatywną o szczęście. Jeden z nich odpowiedział: „Może ono przybierać różne formy”. „Może to być dzień bez bólu, wizyta przyjaciół i smaczny posiłek”. Inny wymienił możliwość jedzenia tego, co lubi. Ale grupa stwierdziła również, że w miarę postępu choroby terminalnej ludzie stają się bardziej skupieni na czymś innym: na znaczeniu – przyjemności eudajmonicznej. I podobnie jak w przypadku hedonizmu, ma ona swoje własne obwody i czynniki wyzwalające.
Dla wielu osób wino zapewnia oba rodzaje szczęścia. Zdaniem Berridge’a z UM smak ma znaczenie, ale chodzi o coś więcej. „Jest to powrót do normalnego życia, w przeciwieństwie do przebywania w sterylnym środowisku szpitalnym”. Morton Kringelbach, neuronaukowiec, który prowadzi Centre for Eudaimonia and Human Flourishing na Uniwersytecie Oksfordzkim, uważa, że wspólny aspekt picia wina jest kluczowy dla jego zalet. „Najważniejszą przyjemnością jest ta, którą czerpią inni ludzie” – mówi. „Wino może nabrać znaczenia, ponieważ się nim dzielimy”. W innym badaniu przeprowadzonym przez malezyjskich naukowców krewni pacjentów objętych opieką paliatywną stwierdzili, że ich zadowolenie zależy w dużej mierze od szczęścia ich bliskich w ostatnich dniach życia. Krewni pacjentów z CHU podobnie mówią o poczuciu normalności i bliskości, które odczuwali, siedząc przy szpitalnym łóżku i rozmawiając przy lampce wina.
Bracia nie wierzą, że to właśnie wino utrzymywało ich ojca przy życiu, ale łatwo sobie wyobrazić, w jaki sposób odebranie mu go mogło zmniejszyć jego poczucie sensu życia.Dla osoby leżącej w szpitalnym łóżku przyjemność picia wina to nie tylko jego smak, ale także znaczące myśli i uczucia, jakie wywołuje. Badania rzeczywiście wskazują na biologiczny związek między hedonią a eudemonią. Badania przeprowadzone przez University of Illinois i belgijski uniwersytet KU Leuven wykazały, że osoby, które odczuwają hedoniczne szczęście, odczuwają również eudemonię. Badania neurologiczne przeprowadzone na Uniwersytecie Oksfordzkim, Uniwersytecie McGill i w innych miejscach ujawniły, że obszary mózgu, które reagują na cielesne przyjemności, takie jak seks, pokrywają się z obszarami reagującymi na muzykę. Kringelbach i inni zidentyfikowali obszary kory oczodołowo-czołowej, które są pobudzane zarówno przez przyjemności hedonistyczne, jak i eudajmoniczne.
Mimo to trudno sobie wyobrazić, by w amerykańskich szpitalach pojawiły się winiarnie. „Wprowadzenie jakiegokolwiek alkoholu wiązałoby się z prawnikami, którzy mówiliby nam, że nie powinniśmy tego robić, bo ktoś może upaść” – mówi Jayson Neagle, asystent profesora medycyny paliatywnej w Northwestern Feinberg School of Medicine. Od czasu do czasu sugeruje on wypicie drinka z brązowej torebki, radząc rodzinom, by zamiast o pozwolenie, prosiły o wybaczenie. Częściej jednak polega na innych sposobach zapewnienia komfortu, takich jak aromaterapia dla pacjentów, którzy stracili zdolność cieszenia się jedzeniem.
Mimo to podejście Guastelli do umierania może mieć pewną mądrość dla żyjących. „Tak dużą część naszego życia spędzamy na udawaniu, że tak naprawdę nie powinniśmy pozwalać sobie na czerpanie przyjemności” – mówi Kringelbach. Hedonistyczne szczęście zostało napiętnowane przez hedonizm – przyjemność dla samej przyjemności – i jego związek z zachowaniami uzależniającymi. Jednak, jak twierdzi, pozbawienie się przyjemności ma swoje konsekwencje. Ma tendencję do zwiększania naszego pożądania rzeczy, którą próbujemy wyeliminować. „Lepiej mieć trochę czekolady niż nie mieć jej wcale”. Kringelbach powraca też do związku między hedonią a eudajmonią: Dzielenie się radościami życia z innymi jest znaczącym sposobem bycia razem. Przyjemność może mieć transformujący wpływ” – mówi – „jeśli pozwolisz sobie na nią otworzyć „W 2018 r. Guastella przedstawiła w „Nursing and Palliative Care” wyniki niewielkiej wstępnej ankiety, którą jej zespół przeprowadził, aby ocenić korzyści płynące z baru z winem. Spośród 44 pacjentów 36 stwierdziło, że docenia tę usługę, a 30 z 32 krewnych zgodziło się z tym stwierdzeniem. „To dobry sposób, by odejść w poczuciu szczęścia” – odpowiedział jeden z pacjentów. „Otwarcie winiarni na oddziale opieki paliatywnej to po prostu sposób, by dać pacjentom możliwość poczucia, że żyją” – napisali autorzy. Albo, jak ujął to producent wina Antoon Jeantet-Laurent, który przyjechał do CHU, aby przekazać 15 skrzynek: „Nawet jeśli to koniec życia, wciąż żyjesz, więc dlaczego nie żyć dalej?”.
